آنوریسم مغزی چیست و چه کسانی در معرض خطرند؟
آنوریسمها معمولاً در اطراف حلقه ویلیس در قاعده مغز، در محل اتصال شریانها ایجاد میشوند؛ بیشتر در شریان رابط قدامی، شریان رابط خلفی و شریان مغزی میانی قرار دارند. اندازه بر خطر پارگی تأثیر میگذارد: در آنوریسمهای کوچک (<۷ میلیمتر) خطر پارگی سالانه بسیار پایین است، اما با بزرگ شدن خطر افزایش مییابد. مهمترین عوامل خطر قابلتغییر سیگار و فشار خون کنترلنشده است؛ همچنین سن بالا، جنس مؤنث و مصرف زیاد الکل نقش دارند. در میان عوامل ژنتیکی و مادرزادی سابقه خانوادگی، بیماری کلیه پلیکیستیک (ADPKD)، سندرم اهلرز-دانلوس نوع IV و سندرم مارفان قرار دارند. به همین دلیل غربالگری (MRA) در افرادی که دو یا چند مورد آنوریسم/خونریزی در خانواده دارند و در برخی بیماریهای ژنتیکی مطرح میشود.
علائم و اورژانس پارگی (خونریزی زیر عنکبوتیه)
بیشتر آنوریسمهای پارهنشده بیعلامتاند و بهطور اتفاقی در امآرآی/سیتی که به دلایل دیگر انجام شده کشف میشوند. آنوریسمهای بزرگ میتوانند با فشار بر ساختارهای مجاور علائمی مانند افتادگی پلک، دوبینی یا از دست رفتن بینایی ایجاد کنند. هنگامی که آنوریسم پاره میشود، خونریزی زیر عنکبوتیه (SAH) رخ میدهد و این یک وضعیت اورژانسی تهدیدکننده زندگی است: سردرد ناگهانی که ظرف چند ثانیه شروع میشود و فرد آن را «شدیدترین سردرد عمرم» توصیف میکند، سفتی گردن، تهوع و استفراغ، حساسیت به نور و از دست رفتن هوشیاری ممکن است دیده شود. در این وضعیت باید فوراً به اورژانس مراجعه و اورژانس را خبر کرد. پس از SAH در دوره اولیه خونریزی مجدد و هیدروسفالی حاد؛ در دوره دیرتر اسپاسم عروقی که در روزهای ۷ تا ۱۰ به اوج میرسد از خطرات مهم هستند و در بخش مراقبتهای ویژه از نزدیک پایش میشوند.
پیگیری یا درمان؟ تصمیم چگونه گرفته میشود؟
در یک آنوریسم پارهنشده همیشه جراحی لازم نیست؛ تصمیم فردی است و برآورد خطر با ابزارهایی مانند نمره PHASES انجام میشود. در آنوریسمهای کوچک با موقعیت گردش خون قدامی معمولاً پیگیری تصویربرداری سالانه با MRA/CTA و کنترل عوامل خطر (ترک سیگار، مدیریت فشار خون) کافی است. درمان در موارد زیر برجسته میشود: آنوریسمهای بزرگتر از اندازه معین، آنهایی که بهسرعت رشد میکنند، آنوریسمهای علامتدار با نشانه فشار، اندازههای کوچکتر در حضور سابقه خانوادگی و بیماران جوان با امید به زندگی طولانی. بنابراین گفتن «من آنوریسم دارم» بهتنهایی به معنای «باید جراحی شوم» نیست.
کویلینگ آندوواسکولار (داخل عروقی، روش بسته)
آمبولیزاسیون با کویل بر این اصل استوار است که با کاتتری که از کشاله ران وارد میشود به آنوریسم رسیده و سیمهای مارپیچ پلاتینی (کویل) قرار داده میشود تا کیسه آنوریسم از داخل پر و از جریان خون جدا شود. در آنوریسمهای با گردن پهن از روشهای با کمک بالون یا استنت و در برخی آنوریسمهای بزرگ از استنتهای منحرفکننده جریان (flow diverter) استفاده میشود. تحت بیهوشی عمومی انجام میشود؛ به کرانیوتومی نیاز نیست، بهبودی نسبتاً سریع است (اغلب ۲ تا ۳ روز بستری) و بهویژه در بیماران مسن یا با خطر جراحی بالا برجسته است. عیب آن احتمال باز شدن مجدد آنوریسم (رکانالیزاسیون) در برخی موارد و معمولاً نیاز به درمان ضدپلاکتی دوگانه برای مدتی همراه با آنژیوگرافی کنترلی دورهای است.
کلیپسگذاری میکروجراحی (جراحی باز)
کلیپسگذاری؛ قرار دادن یک کلیپس تیتانیومی کوچک روی گردن آنوریسم زیر میکروسکوپ پس از کرانیوتومی و جدا کردن دائمی آنوریسم از گردش خون است. در حین عمل قرارگیری کلیپس با آنژیوگرافی ICG، میکرو-داپلر و پایش نوروفیزیولوژیک کنترل میشود. راهحلی دائمی ارائه میدهد و خطر باز شدن مجدد بسیار کم است؛ بهویژه در آنوریسمهای با گردن پهن و پیچیده، آنوریسمهای شریان مغزی میانی و آنوریسمهایی که پس از کویلینگ دوباره باز شدهاند ترجیح داده میشود. عیب آن نیاز به کرانیوتومی و بهبودی کمی طولانیتر نسبت به کویلینگ است (اغلب ۵ تا ۷ روز بستری). اینکه کدام روش انتخاب شود بر اساس اندازه آنوریسم، پهنای گردن، موقعیت و وضعیت عمومی بیمار با هم ارزیابی و تعیین میشود.