گلیوبلاستوما چیست؟
گلیوبلاستوما توموری درجهبالا است که از سلولهای پشتیبان مغز، یعنی سلولهای گلیال (بهویژه آستروسیتها) منشأ میگیرد. در طبقهبندی WHO سال ۲۰۲۱ تومورهای دستگاه عصبی مرکزی بهعنوان تومور آستروسیتی درجه ۴ (IDH-wildtype) تعریف میشود. در سطح میکروسکوپی با تکثیر سلولی بارز، افزایش عروق (تکثیر ریزعروقی) و نواحی نکروز مشخص میشود. چون با زائدههای انگشتمانند در مغز اطراف ارتشاح مییابد، حتی وقتی مرز آن در تصویربرداری واضح بهنظر میرسد، در سطح میکروسکوپی گسترش یافته است؛ این ویژگی توضیح میدهد چرا درمان نمیتواند به جراحی محدود شود.
علائم و تشخیص
علائم به محل و سرعت رشد تومور بستگی دارد و معمولاً طی هفتهها پیشرفت میکند. اغلب سردرد بهتدریج بدتر شونده، تهوع و استفراغ ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه، تشنج، اختلالات گفتار یا حرکت و تغییرات شخصیتی و شناختی دیده میشود. امآرآی مغز با کنتراست تصویربرداری خط اول است؛ معمولاً تودهای با جذب کنتراست حلقوی و نکروز مرکزی احاطهشده با ادم گسترده نشان میدهد. تشخیص قطعی با تحلیل پاتولوژیک و مولکولی (وضعیت IDH، متیلاسیون پروموتر MGMT) بافت گرفتهشده در حین جراحی یا بیوپسی انجام میشود؛ این نشانگرهای مولکولی بر درمان و سیر تأثیر میگذارند.
جراحی بهتنهایی کافی نیست
رویکرد استاندارد گلیوبلاستوما گستردهترین برداشت جراحی ایمن ممکن و سپس پرتودرمانی همزمان و شیمیدرمانی با تموزولوماید (پروتکل استاپ) است. هدف جراحی کاهش حداکثری بار تومور و فراهمکردن تشخیص بافتی است؛ اما چون تومور در سطح میکروسکوپی ارتشاح مییابد، جراحی «درمان قطعی» فراهم نمیکند و درمانهای بعدی ضروریاند. برای انجام برداشت با حفظ عملکرد، از ناوبری عصبی، نقشهبرداری عملکردی، در صورت نیاز کرانیوتومی بیدار و تکنیکهای هدایتشده با فلورسانس (5-ALA) استفاده میشود. کل تصمیم توسط تیم چندتخصصی که جراحی مغز، انکولوژی پرتودرمانی و انکولوژی داخلی در آن با هم کار میکنند گرفته میشود.
روند جراحی
در مرحله آمادهسازی معاینه عصبی دقیق، امآرآی با کنتراست، در صورت نیاز امآرآی عملکردی و تراکتوگرافی DTI، جلسه چندتخصصی و ارزیابی بیهوشی انجام میشود. در جراحی بیمار بر اساس محل تومور وضعیتدهی میشود؛ تومورهای نزدیک ناحیه عملکردی در صورت نیاز در حالت بیدار جراحی میشوند. تراشیدن باریک در محدوده خط مو کافی است، درپوش استخوانی برداشته میشود، سختشامه باز میشود و تومور زیر میکروسکوپ با هدایت ناوبری برداشته میشود. سپس معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت مراقبت ویژه و چند روز بستری است؛ میزان برداشت با امآرآی کنترلی ارزیابی میشود و مرحله پرتو-شیمیدرمانی معمولاً طی چند هفته آغاز میشود.
مدیریت صادقانه انتظارات
گلیوبلاستوما توموری تهاجمی است و با وجود درمانهای کنونی پیشآگهی آن محدود میماند؛ گفتن صادقانه این موضوع مسئولیت ما بهعنوان پزشک است. ویژگیهای مولکولی مانند متیلاسیون پروموتر MGMT میتواند بر پاسخ به درمان و سیر اثر بگذارد. درمان اغلب با هدف کنترل بیماری، کاهش علائم و حفظ هرچهبیشتر کیفیت زندگی است. خطرات جراحی (خونریزی، عفونت، نقص عصبی موقت یا دائمی، ادم، تشنج) بهصراحت در میان گذاشته میشود. ما نتیجه تضمینی وعده نمیدهیم؛ سیر هر بیمار متفاوت است و انتظارات پیش از جراحی بهروشنی در میان گذاشته میشود.