تومور مغز یک بیماری واحد نیست
تومورهای مغز به اولیه (منشأ گرفته از مغز) و متاستاتیک (گسترشیافته از بخش دیگری از بدن) تقسیم میشوند. در میان تومورهای اولیه گلیوما (آستروسیتوم، الیگودندروگلیوما، گلیوبلاستوما)، مننژیوم (حدود ۹۰٪ خوشخیم)، آدنوم هیپوفیز، نوروم آکوستیک (شوانوم وستیبولار) که از عصب تعادل منشأ میگیرد و لنفوم قرار دارند. تومورهای متاستاتیک بیشتر از ریه، پستان، ملانوم و کلیه منشأ میگیرند و اغلب چندکانونی هستند. برنامه درمان بر اساس تشخیص بافتی (پاتولوژی)، نشانگرهای ژنتیکی (IDH، MGMT، 1p/19q) و وضعیت عمومی بیمار بهصورت فردی تنظیم میشود. به همین دلیل تشخیص «تومور مغز» بهتنهایی یک نسخه درمانی نیست.
«برداشت حداکثری ایمن» یعنی چه؟
تنها اصل جراحی مدرن تومور مغز محافظت از بافت سالم عملکردی مغز هنگام برداشتن تومور است. حجم تومور برداشتهشده بهویژه در گلیوماها بر بقا و زمان عود تأثیر میگذارد؛ عملکرد حفظشده کیفیت زندگی بیمار را تعیین میکند. برداشت بیش از حد تهاجمی میتواند به از دست رفتن قدرت یا گفتار منجر شود و برداشت ناکافی میتواند عود زودرس را در پی داشته باشد. از فناوریهایی که این تعادل را برقرار میکنند میتوان به میکروسکوپ با بزرگنمایی بالا، ناوبری عصبی مبتنی بر امآرآی/سیتی، امآرآی عملکردی و تراکتوگرافی DTI که پیش از جراحی مسیرهای حرکتی و زبانی را نقشهبرداری میکنند، در صورت نیاز کرانیوتومی بیدار و برداشت با هدایت فلورسانس (5-ALA) که بافت تومور را در گلیوماها زیر نور قابلمشاهده میکند اشاره کرد. همه این فناوریها برای هر بیمار لازم نیستند؛ محل ضایعه و تجربه جراحی تعیین میکند کدام یک استفاده شود.
در کدام تومور جراحی اولویت دارد و در کدام جایگزین؟
مواردی که جراحی انتخاب اول است: مننژیوم علامتدار یا با رشد سریع، گلیوما در موقعیت قابل برداشت، آدنوم هیپوفیز که موجب از دست رفتن بینایی میشود یا هورمون ترشح میکند (از طریق روش آندوسکوپیک ترانساسفنوئیدال)، متاستاز منفرد مغزی همراه با بیماری اولیه کنترلشده و تومورهای جنینی دوران کودکی. در مقابل، در برخی تومورها جراحی بهتنهایی کافی نیست یا جایگزین مناسبتر است: در لنفوم (PCNSL) درمان برداشت نیست، بلکه شیمیدرمانی و پرتودرمانی پس از بیوپسی است؛ در گلیوماهای عمیق مانند ساقه مغز یا تالاموس بیوپسی و گاما نایف برجسته میشوند؛ در بیش از پنج متاستاز گاما نایف یا پرتودرمانی کل مغز ترجیح داده میشود؛ در مننژیوم کوچک بدون علامت یا نوروم آکوستیک کوچک پیگیری یا گاما نایف مطرح میشود. تصمیم همیشه چندتخصصی است؛ جراح مغز، نورورادیولوژیست، انکولوژیست پرتودرمانی و انکولوژیست داخلی با هم ارزیابی میکنند.
روند جراحی و بهبودی
در مرحله آمادهسازی معاینه عصبی دقیق، امآرآی با کنتراست، در صورت نیاز امآرآی عملکردی و تراکتوگرافی DTI، جلسه چندتخصصی و ارزیابی بیهوشی انجام میشود. در جراحی بیمار بر اساس محل تومور وضعیتدهی میشود؛ بیشتر موارد با بیهوشی عمومی و تومورهای نزدیک ناحیه عملکردی در صورت نیاز در حالت بیدار جراحی میشوند. تراشیدن تا حد امکان باریک در محدوده خط مو کافی است؛ تراشیدن کامل مو امروزه بهندرت لازم است. درپوش استخوانی برداشته میشود، سختشامه باز میشود، تومور زیر میکروسکوپ با هدایت ناوبری برداشته میشود و لایهها یکبهیک بسته میشوند. این روش بسته به نوع تومور میتواند ۲ تا ۸ ساعت طول بکشد. سپس معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت مراقبت ویژه و پس از آن در مجموع ۳ تا ۷ روز بستری در بیمارستان است؛ میزان برداشت با امآرآی کنترلی ارزیابی میشود و در صورت لزوم بر اساس نتیجه پاتولوژی درمان کمکی (پرتو/شیمیدرمانی) برنامهریزی میشود.
خطرات و انتظارات واقعبینانه
جراحی تومور مغز یک عمل بزرگ است و باید درباره خطرات آن صادقانه صحبت کرد: خونریزی، عفونت، نقص عصبی موقت یا دائمی بسته به محل تومور، ادم مغزی که چند روز پس از جراحی ادامه دارد و خطر تشنج را میتوان نام برد. این میزانها بسته به محل و اندازه تومور، سن بیمار و بیماریهای همراه متفاوت است؛ یک تیم باتجربه و برنامهریزی چندتخصصی این خطرات را بهطور قابلتوجهی کاهش میدهد. نتایج بسته به نوع تومور بسیار متفاوت است: در مننژیوم خوشخیم معمولاً کنترل طولانیمدت ممکن است، در گلیومای درجه پایین میتوان کنترل طولانیمدت بهدست آورد اما احتمال عود وجود دارد و در تومورهای درجه بالا مانند گلیوبلاستوما هدف طولانیکردن زمان با حفظ کیفیت زندگی است. ما نتیجه تضمینی وعده نمیدهیم؛ انتظارات پیش از جراحی بهصراحت در میان گذاشته میشود.