Что такое аневризма мозга и кто в группе риска?
Аневризмы обычно образуются вокруг виллизиева круга у основания мозга, в местах соединения артерий; чаще всего они располагаются в передней соединительной артерии, задней соединительной артерии и средней мозговой артерии. Размер влияет на риск разрыва: при малых аневризмах (<7 мм) годовой риск разрыва довольно низок, но по мере роста риск возрастает. Наиболее важные изменяемые факторы риска — курение и неконтролируемая гипертония; роль играют также пожилой возраст, женский пол и чрезмерное употребление алкоголя. Среди генетических и врождённых факторов — семейный анамнез, поликистоз почек (ADPKD), синдром Элерса–Данло IV типа и синдром Марфана. Поэтому скрининг (МРА) рассматривается у тех, у кого в семье два и более случаев аневризм/кровоизлияний, и при определённых генетических заболеваниях.
Симптомы и неотложное состояние при разрыве (субарахноидальное кровоизлияние)
Большинство неразорвавшихся аневризм бессимптомны и обнаруживаются случайно на МРТ/КТ, выполненных по другим причинам. Крупные аневризмы могут давить на соседние структуры, вызывая опущение века, двоение или потерю зрения. При разрыве аневризмы развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК) — угрожающее жизни неотложное состояние: внезапная головная боль, начинающаяся за секунды, которую человек описывает как «самую сильную головную боль в жизни», ригидность шеи, тошнота и рвота, светобоязнь и потеря сознания. При такой картине нужно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи и вызвать скорую. В раннем периоде после САК важными рисками являются повторное кровотечение и острая гидроцефалия; в позднем — вазоспазм, достигающий пика на 7–10-й день, который тщательно отслеживается в отделении интенсивной терапии.
Наблюдение или лечение? Как принимается решение?
При неразорвавшейся аневризме операция нужна не всегда; решение индивидуально, и оценка риска проводится с помощью таких инструментов, как шкала PHASES. При малых аневризмах переднего отдела кровообращения обычно достаточно ежегодного наблюдения с МРА/КТА и контроля факторов риска (отказ от курения, контроль давления). Лечение выходит на первый план в следующих случаях: аневризмы крупнее определённого размера, быстро растущие, симптоматические аневризмы с признаками сдавления, меньшие размеры при наличии семейного анамнеза и молодые пациенты с длительной ожидаемой продолжительностью жизни. Поэтому фраза «у меня аневризма» сама по себе не означает «мне нужна операция».
Эндоваскулярная эмболизация спиралями (внутрисосудистый, закрытый метод)
Эмболизация спиралями основана на том, что через катетер, введённый из паха, достигают аневризмы и устанавливают платиновые спирали (coil), заполняя мешок аневризмы изнутри и изолируя его от кровотока. При аневризмах с широкой шейкой используют баллон- или стент-ассистированные техники, а при некоторых крупных аневризмах — потоконаправляющие (flow diverter) стенты. Процедура выполняется под общим наркозом; краниотомия не требуется, восстановление сравнительно быстрое (обычно 2–3 дня госпитализации), и она предпочтительна особенно у пожилых пациентов или пациентов с высоким хирургическим риском. Недостатком является вероятность повторного открытия аневризмы (реканализации) в некоторых случаях и обычно необходимость двойной антиагрегантной терапии в течение некоторого времени с периодической контрольной ангиографией.
Микрохирургическое клипирование (открытая операция)
Клипирование — это установка под микроскопом небольшой титановой клипсы на шейку аневризмы после краниотомии и постоянное отключение аневризмы от кровотока. Во время процедуры положение клипсы контролируется с помощью ICG-ангиографии, микро-Допплера и нейрофизиологического мониторинга. Метод обеспечивает постоянное решение, и риск повторного открытия очень низок; он предпочтителен особенно при аневризмах с широкой шейкой, сложных аневризмах, аневризмах средней мозговой артерии и аневризмах, повторно открывшихся после эмболизации. Недостаток — необходимость краниотомии и несколько более длительное восстановление по сравнению с эмболизацией (обычно 5–7 дней госпитализации). Выбор метода определяется совместно с учётом размера аневризмы, ширины шейки, расположения и общего состояния пациента.