Опухоль мозга — это не одно заболевание
Опухоли мозга делятся на первичные (происходящие из мозга) и метастатические (распространившиеся из другой части тела). К первичным опухолям относятся глиома (астроцитома, олигодендроглиома, глиобластома), менингиома (около 90% доброкачественные), аденома гипофиза, акустическая невринома (вестибулярная шваннома), исходящая из слухового нерва, и лимфома. Метастатические опухоли чаще всего происходят из лёгких, молочной железы, меланомы и почек и часто многоочаговые. План лечения составляется индивидуально на основе гистологического диагноза (патологии), генетических маркеров (IDH, MGMT, 1p/19q) и общего состояния пациента. Поэтому диагноз «опухоль мозга» сам по себе не является назначением лечения.
Что означает «максимально безопасная резекция»?
Единственный принцип современной хирургии опухолей мозга — сохранить здоровую функциональную ткань мозга при удалении опухоли. Объём удалённой опухоли влияет, особенно при глиомах, на выживаемость и время рецидива; сохранённая функция определяет качество жизни пациента. Слишком агрессивная резекция может привести к потере силы или речи, а недостаточная — к раннему рецидиву. К технологиям, которые обеспечивают этот баланс, относятся микроскоп высокого увеличения, нейронавигация на основе МРТ/КТ, функциональная МРТ и DTI-трактография, которые до операции картируют двигательные и речевые пути, при необходимости — краниотомия в сознании, а также флуоресцентная резекция (5-ALA), делающая опухолевую ткань видимой при глиомах. Не все эти технологии нужны каждому пациенту; расположение поражения и хирургический опыт определяют, какая из них будет использована.
При каких опухолях операция приоритетна, а при каких есть альтернатива?
Ситуации, в которых операция является первым выбором: симптоматическая или быстро растущая менингиома, глиома в резектабельном расположении, аденома гипофиза, вызывающая потерю зрения или секретирующая гормоны (через эндоскопический транссфеноидальный доступ), солитарный метастаз в мозг при контролируемом первичном заболевании и эмбриональные опухоли детского возраста. Напротив, при некоторых опухолях операции самой по себе недостаточно или альтернатива предпочтительнее: при лимфоме (PCNSL) лечение заключается не в резекции, а в химиотерапии и лучевой терапии после биопсии; при глубоко расположенных глиомах, например ствола мозга или таламуса, на первый план выходят биопсия и Гамма-нож; при более чем пяти метастазах предпочитают Гамма-нож или облучение всего мозга; при небольшой бессимптомной менингиоме или небольшой акустической невриноме рассматривают наблюдение или Гамма-нож. Решение всегда мультидисциплинарное; нейрохирург, нейрорадиолог, радиационный онколог и медицинский онколог оценивают совместно.
Ход операции и восстановление
На этапе подготовки проводятся подробное неврологическое обследование, МРТ с контрастом, при необходимости функциональная МРТ и DTI-трактография, мультидисциплинарное обсуждение и анестезиологическая оценка. Во время операции пациента укладывают в зависимости от расположения опухоли; большинство случаев оперируется под общим наркозом, а опухоли вблизи функциональной зоны при необходимости оперируются в сознании. Достаточно как можно более узкого бритья в пределах линии роста волос; полное бритьё головы сегодня требуется редко. Костный лоскут удаляют, твёрдую мозговую оболочку вскрывают, опухоль удаляют под микроскопом с навигацией, и слои закрывают послойно. В зависимости от типа опухоли процедура может длиться от 2 до 8 часов. Затем обычно следуют 24–48 часов интенсивной терапии, а потом госпитализация в общей сложности на 3–7 дней; объём резекции оценивают с помощью контрольной МРТ, и при необходимости по результатам патологии планируют адъювантное лечение (лучевую/химиотерапию).
Риски и реалистичные ожидания
Операция при опухоли мозга — это серьёзное вмешательство, и её риски следует обсуждать честно: кровотечение, инфекция, временный или стойкий неврологический дефицит в зависимости от расположения опухоли, отёк мозга, сохраняющийся несколько дней после операции, и риск судорог. Эти показатели зависят от расположения и размера опухоли, возраста пациента и сопутствующих заболеваний; опытная команда и мультидисциплинарное планирование заметно снижают эти риски. Результаты сильно различаются в зависимости от типа опухоли: при доброкачественной менингиоме обычно возможен длительный контроль, при глиоме низкой степени можно достичь длительного контроля, но есть вероятность рецидива, а при опухолях высокой степени, таких как глиобластома, цель — продлить время, сохраняя качество жизни. Мы не обещаем гарантированного результата; ожидания открыто обсуждаются до операции.