Was ist ein Hirnaneurysma, und wer ist gefährdet?
Aneurysmen bilden sich meist rund um den Circulus arteriosus Willisii an der Hirnbasis, an den Verzweigungspunkten der Arterien; am häufigsten liegen sie an der vorderen Kommunikationsarterie, der hinteren Kommunikationsarterie und der mittleren Hirnarterie. Die Größe beeinflusst das Rupturrisiko: Bei kleinen Aneurysmen (<7 mm) ist das jährliche Rupturrisiko recht gering, während das Risiko mit zunehmender Größe steigt. Die wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren sind Rauchen und unkontrollierter Bluthochdruck; ferner spielen höheres Alter, weibliches Geschlecht und übermäßiger Alkoholkonsum eine Rolle. Zu den genetischen und angeborenen Faktoren zählen eine familiäre Vorgeschichte, die polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD), das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV und das Marfan-Syndrom. Daher wird bei Personen mit einer familiären Vorgeschichte von zwei oder mehr Aneurysmen/Blutungen sowie bei bestimmten genetischen Erkrankungen ein Screening (MRA) in Betracht gezogen.
Symptome und der Notfall der Ruptur (Subarachnoidalblutung)
Die meisten nicht rupturierten Aneurysmen sind asymptomatisch und werden zufällig bei einer aus anderen Gründen durchgeführten MRT/CT entdeckt. Große Aneurysmen können auf benachbarte Strukturen drücken und Befunde wie ein hängendes Augenlid, Doppelbilder oder Sehverlust verursachen. Wenn ein Aneurysma rupturiert, entsteht eine Subarachnoidalblutung (SAB), und dies ist ein lebensbedrohlicher Notfall: Es können ein plötzlicher, innerhalb von Sekunden einsetzender Kopfschmerz, den die Person als „den schlimmsten Kopfschmerz meines Lebens“ beschreibt, Nackensteifigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und Bewusstseinsverlust auftreten. In dieser Situation muss man sofort in die Notaufnahme gehen und den Notruf wählen. Nach einer SAB sind eine erneute Blutung und ein akuter Hydrozephalus in der Frühphase sowie ein an den Tagen 7–10 kulminierender Vasospasmus in der Spätphase wichtige Risiken, die auf der Intensivstation engmaschig überwacht werden.
Beobachtung oder Behandlung? Wie wird die Entscheidung getroffen?
Ein nicht rupturiertes Aneurysma erfordert nicht immer eine Operation; die Entscheidung ist patientenspezifisch und das Risiko wird mit Instrumenten wie dem PHASES-Score abgeschätzt. Bei kleinen, im vorderen Kreislauf gelegenen Aneurysmen können in der Regel eine bildgebende Verlaufskontrolle mit jährlicher MRA/CTA und die Kontrolle der Risikofaktoren (Rauchstopp, Blutdruckeinstellung) ausreichen. Eine Behandlung tritt in folgenden Situationen in den Vordergrund: Aneurysmen oberhalb einer bestimmten Größe, rasch wachsende, symptomatische Aneurysmen mit Druckbefunden, kleinere Größen bei familiärer Vorgeschichte sowie junge Patienten mit langer Lebenserwartung. Daher bedeutet „ich habe ein Aneurysma“ allein nicht „ich muss operiert werden“.
Endovaskuläres Coiling (von innen im Gefäß, minimalinvasiv)
Das Coiling beruht darauf, das Aneurysma mit einem über die Leiste eingeführten Katheter zu erreichen und Platin-Spiraldrähte (Coils) zu platzieren, um den Aneurysmasack von innen aufzufüllen und vom Blutfluss zu isolieren. Bei breithalsigen Aneurysmen werden ballon- oder stentgestützte Techniken verwendet, bei einigen großen Aneurysmen Flow-Diverter-Stents. Es wird unter Vollnarkose durchgeführt; eine Kraniotomie ist nicht erforderlich, die Genesung ist relativ schnell (meist ein Krankenhausaufenthalt von 2–3 Tagen) und es tritt besonders bei älteren Patienten oder solchen mit hohem operativem Risiko in den Vordergrund. Sein Nachteil ist die Möglichkeit eines Wiederöffnens des Aneurysmas (Rekanalisation) in einigen Fällen und die übliche Notwendigkeit eines Zeitraums dualer Plättchenhemmung mit periodischer Kontrollangiographie.
Mikrochirurgisches Clipping (offene Operation)
Beim Clipping wird über eine Kraniotomie unter dem Mikroskop ein kleiner Titanclip auf den Hals des Aneurysmas gesetzt, wodurch das Aneurysma dauerhaft vom Kreislauf getrennt wird. Während des Eingriffs wird die Position des Clips mit ICG-Angiographie, Mikro-Doppler und neurophysiologischem Monitoring überprüft. Es bietet eine dauerhafte Lösung und das Risiko des Wiederöffnens ist sehr gering; es wird besonders bei komplexen breithalsigen Aneurysmen, Aneurysmen an der mittleren Hirnarterie und nach einem Coiling wieder geöffneten Aneurysmen bevorzugt. Sein Nachteil ist, dass es eine Kraniotomie erfordert und die Genesung etwas länger ist als beim Coiling (meist ein Krankenhausaufenthalt von 5–7 Tagen). Welche Methode gewählt wird, ergibt sich aus der gemeinsamen Beurteilung von Größe des Aneurysmas, Breite seines Halses, seiner Lage und dem Allgemeinzustand des Patienten.