¿Qué es un aneurisma cerebral y quién está en riesgo?
Los aneurismas suelen formarse alrededor del polígono de Willis en la base del cerebro, en los puntos de unión de las arterias; se localizan con mayor frecuencia en la arteria comunicante anterior, la arteria comunicante posterior y la arteria cerebral media. El tamaño influye en el riesgo de rotura: en los aneurismas pequeños (<7 mm) el riesgo anual de rotura es bastante bajo, pero a medida que crecen el riesgo aumenta. Los factores de riesgo modificables más importantes son el tabaquismo y la hipertensión no controlada; también influyen la edad avanzada, el sexo femenino y el consumo excesivo de alcohol. Entre los factores genéticos y congénitos se cuentan los antecedentes familiares, la enfermedad renal poliquística (PQRAD), el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y el síndrome de Marfan. Por eso el cribado (ARM) se plantea en quienes tienen antecedentes familiares de dos o más aneurismas/hemorragias y en ciertas enfermedades genéticas.
Síntomas y urgencia de la rotura (hemorragia subaracnoidea)
La mayoría de los aneurismas no rotos son asintomáticos y se detectan de forma incidental en una RM/TC realizada por otros motivos. Los aneurismas grandes pueden comprimir estructuras vecinas y causar caída del párpado, visión doble o pérdida de visión. Cuando el aneurisma se rompe se produce una hemorragia subaracnoidea (HSA), una urgencia que amenaza la vida: una cefalea súbita que comienza en segundos y que la persona describe como «el peor dolor de cabeza de mi vida», rigidez de nuca, náuseas y vómitos, fotofobia y pérdida de consciencia. Ante este cuadro hay que acudir de inmediato a urgencias y llamar al servicio de emergencias. Tras la HSA, en el periodo temprano son riesgos importantes el resangrado y la hidrocefalia aguda; en el periodo tardío, el vasoespasmo que alcanza su pico entre los días 7 y 10, que se vigila estrechamente en la unidad de cuidados intensivos.
¿Observación o tratamiento? ¿Cómo se toma la decisión?
En un aneurisma no roto no siempre se requiere cirugía; la decisión es individual y la estimación del riesgo se realiza con herramientas como la escala PHASES. En los aneurismas pequeños de la circulación anterior suele bastar el seguimiento anual por imagen con ARM/ATC y el control de los factores de riesgo (dejar de fumar, manejo de la tensión). El tratamiento destaca en los siguientes casos: aneurismas por encima de cierto tamaño, los que crecen rápidamente, los aneurismas sintomáticos con signos de compresión, tamaños menores en presencia de antecedentes familiares y pacientes jóvenes con una esperanza de vida larga. Por eso decir «tengo un aneurisma» no significa por sí solo «necesito operarme».
Embolización endovascular con coils (método intravascular, cerrado)
La embolización con coils se basa en alcanzar el aneurisma mediante un catéter introducido por la ingle y colocar espirales de platino (coils) para rellenar el saco del aneurisma desde dentro y aislarlo del flujo sanguíneo. En los aneurismas de cuello ancho se usan técnicas asistidas con balón o stent, y en algunos aneurismas grandes, stents desviadores de flujo (flow diverter). Se realiza bajo anestesia general; no requiere craneotomía, la recuperación es relativamente rápida (por lo general 2-3 días de hospitalización) y destaca especialmente en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico. Su desventaja es la posibilidad de reapertura del aneurisma (recanalización) en algunos casos y, por lo general, la necesidad de doble terapia antiagregante durante un tiempo con angiografía de control periódica.
Clipaje microquirúrgico (cirugía abierta)
El clipaje consiste en colocar, tras una craneotomía y bajo el microscopio, un pequeño clip de titanio en el cuello del aneurisma y separarlo de forma permanente de la circulación. Durante el procedimiento, la colocación del clip se controla con angiografía ICG, micro-Doppler y monitorización neurofisiológica. Ofrece una solución permanente y el riesgo de reapertura es muy bajo; se prefiere especialmente en aneurismas de cuello ancho y complejos, en aneurismas de la arteria cerebral media y en aneurismas que se han reabierto tras la embolización. Su desventaja es que requiere craneotomía y que la recuperación es algo más larga que con la embolización (por lo general 5-7 días de hospitalización). El método que se elige se determina en conjunto según el tamaño del aneurisma, la anchura del cuello, la localización y el estado general del paciente.