¿Qué es la hidrocefalia y cuántos tipos tiene?
El LCR que se produce a diario en el cerebro circula por los ventrículos, pasa a la superficie del cerebro y se absorbe en la sangre por las vellosidades aracnoideas. Cuando se altera el equilibrio entre producción y absorción, los ventrículos se dilatan y comprimen el cerebro. Hay tres tipos principales: en la hidrocefalia obstructiva (cerrada) hay un obstáculo al flujo de LCR (estenosis del canal, tumor, hemorragia); en el tipo comunicante el flujo es libre pero la absorción está alterada; la hidrocefalia normotensiva (HPN) es un cuadro tratable que se observa en personas mayores y cursa con la tríada de trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y demencia (tríada de Hakim). Distinguir de qué tipo se trata (con una RM de flujo de LCR cuando es necesario) es la base del plan de tratamiento, porque el método de tratamiento cambia por completo según el tipo.
Síntomas: del lactante al anciano
Los síntomas difieren según la edad. En lactantes con la fontanela aún no cerrada pueden observarse un perímetro craneal de rápido crecimiento, abombamiento de la fontanela, vómitos, irritabilidad y desviación de los ojos hacia abajo (signo del «sol poniente»). En niños mayores y adultos destacan una cefalea intensa que se acentúa sobre todo por las mañanas y se acompaña de vómitos, visión borrosa o doble, trastorno del equilibrio y confusión. En los ancianos, el signo más temprano de la HPN es la «marcha magnética», en la que los pies parecen pegados al suelo; a esto se suman la incontinencia urinaria y el debilitamiento de la atención y la memoria. La importancia de la HPN radica en que es una causa tratable de demencia; por eso el diagnóstico correcto es crítico.
Derivación ventriculoperitoneal (VP)
La derivación VP es un sistema de drenaje permanente que transfiere el exceso de LCR de los ventrículos a la cavidad abdominal mediante una válvula y tubos, donde se absorbe de forma natural. El sistema consta de un catéter ventricular, una válvula que regula el flujo y un catéter peritoneal. Se prefiere en la hidrocefalia comunicante, en la HPN y en muchos casos de lactantes/niños o cuando la VET no es adecuada. Su ventaja es que puede aplicarse en un amplio espectro de pacientes y normaliza rápidamente la presión; en la HPN se notifica una mejoría significativa de la marcha y la función cognitiva en una parte importante de los pacientes. Su desventaja es la dependencia de por vida del sistema y el aumento acumulativo con el tiempo de complicaciones como infección, obstrucción o rotura; en estos casos puede requerirse una revisión de la derivación.
Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (VET)
La VET es un método que, al crear endoscópicamente un pequeño orificio (estoma) en el suelo del tercer ventrículo, permite que el LCR supere la obstrucción y se vacíe en el espacio subaracnoideo natural, poniendo en marcha el propio mecanismo de absorción del cuerpo. Para que tenga éxito, la obstrucción debe estar por debajo del tercer ventrículo y el mecanismo de absorción debe estar intacto; por eso su indicación principal son las hidrocefalias obstructivas como la estenosis del acueducto. Su mayor ventaja es que no deja un cuerpo extraño en el organismo, por lo que el riesgo de infección de la derivación es casi nulo, y ofrece una solución permanente cuando tiene éxito. En casos sin complicaciones, el procedimiento dura 30-60 minutos y suele bastar con 1-2 días de hospitalización. Su desventaja es que no es adecuada para todos los tipos de hidrocefalia (no se prefiere especialmente en el tipo comunicante y en la HPN), las pocas probabilidades de éxito en lactantes pequeños y que requiere experiencia quirúrgica. La idoneidad se intenta predecir antes de la cirugía con herramientas como la Escala de Éxito de la VET (ETVSS).
Qué método para qué paciente y válvulas programables
La decisión se toma siempre según el tipo de hidrocefalia y el paciente. En la hidrocefalia comunicante y la HPN suele destacar la derivación; en la hidrocefalia obstructiva, si es adecuada, destaca en primer lugar la VET. En lactantes menores de un año, dado que el éxito de la VET es bajo, suele preferirse la derivación. Cuando se elige la derivación, el tipo de válvula también es importante: las válvulas de presión fija son adecuadas para casos sencillos y estándar, mientras que las válvulas programables, ajustables desde fuera con un imán sin cirugía, son valiosas especialmente en la HPN, en pacientes con antecedentes de drenaje excesivo o en pacientes complejos que requieren múltiples revisiones. La válvula programable es más costosa pero, con la indicación correcta, aumenta notablemente el éxito de la derivación. En la HPN, antes de decidir la derivación puede realizarse un «tap test» (prueba de evacuación de LCR) que ayuda a predecir el resultado. Ningún método garantiza un 100 % de éxito en cada paciente; nuestro objetivo es elegir el método correcto para el paciente correcto.