Qu'est-ce qu'un anévrisme cérébral et qui est à risque ?
Les anévrismes se forment généralement autour du polygone de Willis à la base du cerveau, aux points de jonction des artères ; ils sont le plus souvent situés sur l'artère communicante antérieure, l'artère communicante postérieure et l'artère cérébrale moyenne. La taille influe sur le risque de rupture : dans les petits anévrismes (<7 mm) le risque annuel de rupture est assez faible, tandis qu'il augmente à mesure qu'ils grossissent. Les facteurs de risque modifiables les plus importants sont le tabagisme et l'hypertension non contrôlée ; l'âge avancé, le sexe féminin et une consommation excessive d'alcool jouent également un rôle. Parmi les facteurs génétiques et congénitaux figurent les antécédents familiaux, la polykystose rénale (ADPKD), le syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV et le syndrome de Marfan. C'est pourquoi un dépistage (ARM) est envisagé chez les personnes ayant des antécédents familiaux de deux anévrismes/hémorragies ou plus et dans certaines maladies génétiques.
Symptômes et l'urgence de la rupture (hémorragie sous-arachnoïdienne)
La plupart des anévrismes non rompus sont asymptomatiques et sont découverts fortuitement sur une IRM/TDM réalisée pour d'autres raisons. Les gros anévrismes peuvent comprimer les structures voisines et entraîner des signes tels qu'une chute de la paupière, une vision double ou une perte de vision. Lorsqu'un anévrisme se rompt, une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) survient, et il s'agit d'une urgence vitale : un mal de tête soudain débutant en quelques secondes, que la personne décrit comme « le pire mal de tête de ma vie », une raideur de la nuque, des nausées et vomissements, une sensibilité à la lumière et une perte de conscience peuvent survenir. Dans ce cas, il faut se rendre immédiatement aux urgences et appeler le numéro d'urgence. Après une HSA, un nouveau saignement et une hydrocéphalie aiguë en phase précoce, ainsi qu'un vasospasme culminant aux jours 7–10 en phase plus tardive, sont des risques importants étroitement surveillés en soins intensifs.
Surveillance ou traitement ? Comment la décision est-elle prise ?
Un anévrisme non rompu ne nécessite pas toujours une opération ; la décision est propre à chaque patient et le risque est estimé à l'aide d'outils tels que le score PHASES. Dans les petits anévrismes situés dans la circulation antérieure, un suivi par imagerie ARM/angio-TDM annuelle et le contrôle des facteurs de risque (arrêt du tabac, gestion de la tension artérielle) peuvent généralement suffire. Le traitement se distingue dans les situations suivantes : les anévrismes au-delà d'une certaine taille, ceux qui grossissent rapidement, les anévrismes symptomatiques entraînant des signes de compression, des tailles plus petites en présence d'antécédents familiaux, et les patients jeunes ayant une longue espérance de vie. C'est pourquoi dire « j'ai un anévrisme » ne signifie pas à lui seul « je dois être opéré ».
Embolisation endovasculaire (coiling, à l'intérieur du vaisseau)
L'embolisation par coils repose sur l'atteinte de l'anévrisme à l'aide d'un cathéter introduit par l'aine, puis la mise en place de fils en spirale de platine (coils) pour remplir le sac anévrismal de l'intérieur et l'isoler du flux sanguin. Dans les anévrismes à collet large, on utilise des techniques assistées par ballon ou stent, et dans certains gros anévrismes des stents à diversion de flux (flow diverters). Elle est réalisée sous anesthésie générale ; aucune craniotomie n'est nécessaire, la récupération est relativement rapide (le plus souvent un séjour hospitalier de 2 à 3 jours) et elle se distingue surtout chez les patients âgés ou à risque chirurgical élevé. Son inconvénient est la possibilité de réouverture de l'anévrisme (recanalisation) dans certains cas et la nécessité habituelle d'une période de double traitement antiplaquettaire avec une angiographie de contrôle périodique.
Clippage microchirurgical (chirurgie ouverte)
Le clippage consiste à placer, sous microscope et via une craniotomie, un petit clip en titane sur le collet de l'anévrisme afin de le séparer de façon permanente de la circulation. Pendant l'intervention, le positionnement du clip est vérifié par angiographie ICG, micro-Doppler et monitorage neurophysiologique. Il offre une solution permanente et le risque de réouverture est très faible ; il est privilégié en particulier dans les anévrismes complexes à collet large, les anévrismes situés sur l'artère cérébrale moyenne et les anévrismes rouverts après un coiling. Son inconvénient est qu'il nécessite une craniotomie et que la récupération est un peu plus longue qu'avec le coiling (le plus souvent un séjour hospitalier de 5 à 7 jours). Le choix de la méthode est déterminé en évaluant ensemble la taille de l'anévrisme, la largeur de son collet, sa localisation et l'état général du patient.