Qu'est-ce que l'astrocytome ?
L'astrocytome est une tumeur cérébrale primitive qui se développe à partir des astrocytes, les cellules de soutien du cerveau, et représente environ un tiers de toutes les tumeurs cérébrales primitives. Il peut survenir à tout âge ; l'astrocytome pilocytique, de bon comportement, prédomine chez l'enfant, tandis que les astrocytomes diffus, qui tendent à infiltrer, prédominent chez l'adulte. La classification OMS 2021 a redéfini les gliomes diffus de l'adulte selon le statut IDH : l'astrocytome IDH-muté est désormais considéré comme un seul type de tumeur, de grade 2, 3 ou 4, et présente un pronostic nettement meilleur que le glioblastome IDH-wildtype. C'est pourquoi un diagnostic d'« astrocytome » seul n'est pas une prescription de traitement ; le grade et le profil moléculaire sont déterminants.
Symptômes et diagnostic
La plainte de présentation la plus fréquente dans l'astrocytome est la crise d'épilepsie, en particulier dans les tumeurs corticales de bas grade. Les autres signes comprennent des céphalées liées à l'hypertension intracrânienne, des changements de personnalité et de comportement, des difficultés de mémoire et de concentration, des troubles de la parole (aphasie) et une faiblesse d'un membre ou une incoordination selon la localisation. L'IRM est l'outil diagnostique principal, montrant une lésion infiltrante et hyperintense sur les séquences T2 et FLAIR. Les techniques d'IRM avancées et la TEP aux acides aminés aident à évaluer le grade. Le diagnostic de certitude est posé par l'examen anatomopathologique et moléculaire (IDH, ATRX, TP53, CDKN2A/B) du tissu prélevé par biopsie stéréotaxique ou résection chirurgicale ; ces marqueurs sont essentiels pour le diagnostic, le grade et le pronostic.
La décision est personnalisée selon le statut IDH et le grade
Le traitement est personnalisé selon le grade, le statut IDH, le profil moléculaire, la localisation de la tumeur et l'état du patient. La première étape est généralement la résection chirurgicale sûre la plus large possible. Pour les tumeurs IDH-mutées de bas grade, les options après la chirurgie comprennent une surveillance IRM rapprochée, l'inhibiteur d'IDH pénétrant le cerveau vorasidenib (approuvé pour certains cas de grade 2 après chirurgie) et la radiothérapie avec chimiothérapie si nécessaire. Pour les cas de plus haut grade, on ajoute à la chirurgie une radiothérapie et une chimiothérapie (témozolomide ou PCV). En présence de prolifération microvasculaire, de nécrose ou d'une délétion homozygote CDKN2A/B, la tumeur est considérée comme de grade 4 quelle que soit l'histologie et le traitement est intensifié. Toute la décision est prise par une équipe multidisciplinaire.
Le déroulement de la chirurgie et la préservation de la fonction
Comme l'astrocytome infiltre le cerveau environnant, l'objectif de la chirurgie est la résection la plus large possible tout en préservant la fonction ; le volume de tumeur retiré influence la survie et le délai de récidive, tandis que la fonction préservée détermine la qualité de vie. Pour établir cet équilibre, on utilise la neuronavigation, l'IRM fonctionnelle et la tractographie DTI, la craniotomie en éveil et la cartographie corticale si nécessaire, et des méthodes qui aident à définir la marge dans les tumeurs de bas grade. Lors de la préparation, on réalise un examen neurologique détaillé, une IRM avec contraste et une évaluation anesthésique. Après la chirurgie, il y a généralement 24 à 48 heures de soins intensifs et quelques jours d'hospitalisation ; l'étendue de la résection est évaluée par une IRM de contrôle, et le traitement suivant est planifié selon le résultat anatomopathologique-moléculaire.
Pronostic et attentes réalistes
L'un des déterminants les plus forts du pronostic est le statut de mutation IDH ; la survie dans les astrocytomes IDH-mutés est nettement plus longue que dans le glioblastome IDH-wildtype et varie selon le grade. Comme les tumeurs de bas grade peuvent se transformer en grade plus élevé avec le temps, un suivi IRM rapproché est important. Les risques de la chirurgie (hémorragie, infection, déficit neurologique temporaire ou permanent, œdème, crises) sont discutés ouvertement. Nous ne promettons pas de résultat garanti ; l'évolution de chaque patient est différente, le traitement est assuré par une équipe multidisciplinaire et les attentes sont partagées clairement avant la chirurgie.