Qu'est-ce que le glioblastome ?
Le glioblastome est une tumeur de haut grade issue des cellules de soutien du cerveau, les cellules gliales (en particulier les astrocytes). Dans la classification OMS 2021 des tumeurs du système nerveux central, il est défini comme une tumeur astrocytaire de grade 4 (IDH-wildtype). Au microscope, il se caractérise par une prolifération cellulaire marquée, une augmentation des vaisseaux (prolifération microvasculaire) et des zones de nécrose. Comme il infiltre le cerveau environnant par des prolongements en doigts de gant, même lorsque sa limite paraît bien définie à l'imagerie, il s'est déjà étendu au plan microscopique ; cette caractéristique explique pourquoi le traitement ne peut se limiter à la chirurgie.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes dépendent de la localisation et de la vitesse de croissance de la tumeur et progressent généralement en quelques semaines. On observe souvent des céphalées qui s'aggravent progressivement, des nausées et vomissements liés à l'hypertension intracrânienne, des crises, des troubles de la parole ou du mouvement, et des changements de personnalité et cognitifs. L'IRM cérébrale avec contraste est l'examen de première intention ; elle montre typiquement une masse à rehaussement annulaire, avec une nécrose centrale entourée d'un œdème étendu. Le diagnostic de certitude est posé par l'analyse anatomopathologique et moléculaire (statut IDH, méthylation du promoteur MGMT) du tissu prélevé en chirurgie ou par biopsie ; ces marqueurs moléculaires influencent le traitement et l'évolution.
La chirurgie seule ne suffit pas
L'approche standard du glioblastome est la résection chirurgicale sûre la plus large possible, suivie d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie par témozolomide concomitantes (protocole de Stupp). Le but de la chirurgie est de réduire au maximum la charge tumorale et de fournir un diagnostic tissulaire ; toutefois, comme la tumeur infiltre au plan microscopique, la chirurgie n'assure pas de « guérison », et les traitements ultérieurs sont indispensables. Pour réaliser la résection en préservant la fonction, on utilise la neuronavigation, la cartographie fonctionnelle, la craniotomie en éveil si nécessaire et les techniques guidées par fluorescence (5-ALA). Toute la décision est prise par une équipe multidisciplinaire où la neurochirurgie, l'oncologie de radiothérapie et l'oncologie médicale travaillent ensemble.
Le déroulement de la chirurgie
Lors de la préparation, on réalise un examen neurologique détaillé, une IRM avec contraste et, si nécessaire, une IRM fonctionnelle et une tractographie DTI, une réunion multidisciplinaire et une évaluation anesthésique. En chirurgie, le patient est positionné selon la localisation de la tumeur ; les tumeurs proches d'une aire fonctionnelle sont opérées éveillées si nécessaire. Un rasage étroit à l'intérieur de la ligne des cheveux suffit, le volet osseux est retiré, la dure-mère est ouverte et la tumeur est enlevée au microscope avec guidage par navigation. Ensuite, il y a généralement 24 à 48 heures de soins intensifs et quelques jours d'hospitalisation ; l'étendue de la résection est évaluée par une IRM de contrôle, et la phase de radiothérapie-chimiothérapie débute généralement dans les quelques semaines.
Gestion honnête des attentes
Le glioblastome est une tumeur agressive et, malgré les traitements actuels, son pronostic reste limité ; le dire honnêtement est notre responsabilité de médecin. Des caractéristiques moléculaires comme la méthylation du promoteur MGMT peuvent influencer la réponse au traitement et l'évolution. Le traitement vise souvent à contrôler la maladie, réduire les symptômes et préserver autant que possible la qualité de vie. Les risques de la chirurgie (hémorragie, infection, déficit neurologique temporaire ou permanent, œdème, crises) sont discutés ouvertement. Nous ne promettons pas de résultat garanti ; l'évolution de chaque patient est différente, et les attentes sont partagées clairement avant la chirurgie.