Une tumeur cérébrale n'est pas une seule maladie
Les tumeurs cérébrales se divisent en tumeurs primitives (issues du cerveau) et métastatiques (provenant d'une autre partie du corps). Parmi les tumeurs primitives figurent le gliome (astrocytome, oligodendrogliome, glioblastome), le méningiome (bénin dans environ 90 % des cas), l'adénome hypophysaire, le neurinome de l'acoustique issu du nerf de l'équilibre (schwannome vestibulaire) et le lymphome. Les tumeurs métastatiques proviennent le plus souvent du poumon, du sein, du mélanome et du rein et sont souvent multifocales. Le plan de traitement est établi de manière individuelle selon le diagnostic tissulaire (anatomopathologie), les marqueurs génétiques (IDH, MGMT, 1p/19q) et l'état général du patient. Pour cette raison, le seul diagnostic de « tumeur cérébrale » ne constitue pas une prescription thérapeutique.
Que signifie « résection maximale sûre » ?
Le principe unique de la chirurgie moderne des tumeurs cérébrales est de préserver le tissu cérébral fonctionnel sain tout en retirant la tumeur. Le volume de tumeur retiré influence la survie et le délai de récidive, en particulier dans les gliomes ; la fonction préservée détermine la qualité de vie du patient. Une résection trop agressive peut entraîner une perte de force ou de la parole, tandis qu'une résection insuffisante peut conduire à une récidive précoce. Parmi les technologies qui aident à atteindre cet équilibre figurent le microscope à fort grossissement, la neuronavigation basée sur l'IRM/TDM, l'IRM fonctionnelle et la tractographie DTI qui cartographient les voies motrices et du langage avant l'opération, la craniotomie en condition éveillée lorsque cela est nécessaire, et la résection guidée par fluorescence (5-ALA) qui rend le tissu tumoral visible sous lumière dans les gliomes. Toutes ces technologies ne sont pas requises chez chaque patient ; la localisation de la lésion et l'expérience chirurgicale déterminent celle qui est utilisée.
Pour quelle tumeur la chirurgie est-elle prioritaire, et pour laquelle est-elle une alternative ?
Les situations où la chirurgie est le premier choix comprennent : un méningiome symptomatique ou à croissance rapide, un gliome situé dans une localisation résécable, un adénome hypophysaire entraînant une perte visuelle ou sécrétant des hormones (par voie endoscopique transsphénoïdale), une métastase cérébrale solitaire accompagnant une maladie primitive contrôlée, et les tumeurs embryonnaires de l'enfant. À l'inverse, pour certaines tumeurs la chirurgie seule ne suffit pas ou une alternative est plus appropriée : dans le lymphome (PCNSL), le traitement n'est pas la résection mais la chimiothérapie et la radiothérapie après biopsie ; dans les gliomes profonds tels que ceux du tronc cérébral ou du thalamus, la biopsie et le Gamma Knife sont privilégiés ; au-delà de cinq métastases, on préfère le Gamma Knife ou la radiothérapie de l'ensemble de l'encéphale ; pour un petit méningiome asymptomatique ou un petit neurinome de l'acoustique, la surveillance ou le Gamma Knife est envisagé. La décision est toujours multidisciplinaire ; le neurochirurgien, le neuroradiologue, l'oncologue radiothérapeute et l'oncologue médical évaluent ensemble.
Le déroulement de l'opération et la convalescence
Lors de la préparation, un examen neurologique détaillé, une IRM avec contraste et, si nécessaire, une IRM fonctionnelle et une tractographie DTI, une réunion multidisciplinaire et une évaluation anesthésique sont réalisés. Pendant l'opération, le patient est positionné selon la localisation de la tumeur ; la plupart des cas sont opérés sous anesthésie générale, tandis que les tumeurs proches d'une aire fonctionnelle sont opérées en condition éveillée lorsque cela est nécessaire. Un rasage aussi étroit que possible à l'intérieur de la ligne des cheveux suffit ; raser toute la chevelure est désormais rarement nécessaire. Le volet osseux est retiré, la dure-mère est ouverte, la tumeur est retirée sous microscope avec guidage par navigation, et les plans sont refermés un à un. L'intervention peut durer de 2 à 8 heures selon le type de tumeur. Ensuite, il y a généralement 24 à 48 heures de soins intensifs, suivies d'un séjour hospitalier total de 3 à 7 jours ; l'étendue de la résection est évaluée par une IRM de contrôle, et un traitement adjuvant (radiothérapie/chimiothérapie) est planifié si le résultat anatomopathologique l'indique.
Risques et attentes réalistes
La chirurgie d'une tumeur cérébrale est une chirurgie majeure, et ses risques doivent être discutés honnêtement : on peut citer le saignement, l'infection, un déficit neurologique temporaire ou permanent selon la localisation de la tumeur, un œdème cérébral durant quelques jours après l'opération et le risque de crises convulsives. Ces taux varient selon la localisation et la taille de la tumeur, l'âge du patient et les maladies associées ; une équipe expérimentée et une planification multidisciplinaire réduisent nettement ces risques. Les résultats diffèrent grandement selon le type de tumeur : dans un méningiome bénin un contrôle à long terme est généralement possible, dans un gliome de bas grade un contrôle prolongé peut être obtenu mais une récidive reste possible, et dans les tumeurs de haut grade telles que le glioblastome l'objectif est de prolonger la durée tout en préservant la qualité de vie. Nous ne promettons pas de résultat garanti ; les attentes sont partagées ouvertement avant l'opération.