O que é um aneurisma cerebral e quem está em risco?
Os aneurismas costumam formar-se à volta do polígono de Willis na base do cérebro, nos pontos de junção das artérias; localizam-se com maior frequência na artéria comunicante anterior, na artéria comunicante posterior e na artéria cerebral média. O tamanho influencia o risco de rotura: nos aneurismas pequenos (<7 mm) o risco anual de rotura é bastante baixo, mas à medida que crescem o risco aumenta. Os fatores de risco modificáveis mais importantes são o tabagismo e a hipertensão não controlada; também influenciam a idade avançada, o sexo feminino e o consumo excessivo de álcool. Entre os fatores genéticos e congénitos contam-se os antecedentes familiares, a doença renal poliquística (DRPAD), a síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e a síndrome de Marfan. Por isso o rastreio (ARM) é considerado em quem tem antecedentes familiares de dois ou mais aneurismas/hemorragias e em certas doenças genéticas.
Sintomas e urgência da rotura (hemorragia subaracnoideia)
A maioria dos aneurismas não rotos é assintomática e é detetada de forma incidental numa RM/TC realizada por outros motivos. Os aneurismas grandes podem comprimir estruturas vizinhas e causar queda da pálpebra, visão dupla ou perda de visão. Quando o aneurisma se rompe ocorre uma hemorragia subaracnoideia (HSA), uma urgência que ameaça a vida: uma cefaleia súbita que começa em segundos e que a pessoa descreve como «a pior dor de cabeça da minha vida», rigidez da nuca, náuseas e vómitos, fotofobia e perda de consciência. Perante este quadro deve recorrer-se de imediato à urgência e ligar para o serviço de emergência. Após a HSA, no período precoce são riscos importantes a ressangramento e a hidrocefalia aguda; no período tardio, o vasoespasmo que atinge o pico entre os dias 7 e 10, que é vigiado de perto na unidade de cuidados intensivos.
Observação ou tratamento? Como se toma a decisão?
Num aneurisma não roto nem sempre é necessária cirurgia; a decisão é individual e a estimativa do risco é feita com ferramentas como a escala PHASES. Nos aneurismas pequenos da circulação anterior costuma bastar o seguimento anual por imagem com ARM/ATC e o controlo dos fatores de risco (deixar de fumar, gestão da tensão). O tratamento destaca-se nos seguintes casos: aneurismas acima de certo tamanho, os que crescem rapidamente, os aneurismas sintomáticos com sinais de compressão, tamanhos menores na presença de antecedentes familiares e doentes jovens com uma esperança de vida longa. Por isso dizer «tenho um aneurisma» não significa por si só «preciso de ser operado».
Embolização endovascular com coils (método intravascular, fechado)
A embolização com coils baseia-se em alcançar o aneurisma através de um cateter introduzido pela virilha e colocar espirais de platina (coils) para preencher o saco do aneurisma a partir de dentro e isolá-lo do fluxo sanguíneo. Nos aneurismas de colo largo usam-se técnicas assistidas por balão ou stent, e em alguns aneurismas grandes, stents desviadores de fluxo (flow diverter). É realizada sob anestesia geral; não requer craniotomia, a recuperação é relativamente rápida (geralmente 2-3 dias de internamento) e destaca-se sobretudo em doentes de idade avançada ou com alto risco cirúrgico. A sua desvantagem é a possibilidade de reabertura do aneurisma (recanalização) em alguns casos e, geralmente, a necessidade de dupla terapia antiagregante durante um tempo com angiografia de controlo periódica.
Clipagem microcirúrgica (cirurgia aberta)
A clipagem consiste em colocar, após uma craniotomia e sob o microscópio, um pequeno clipe de titânio no colo do aneurisma e separá-lo de forma permanente da circulação. Durante o procedimento, a colocação do clipe é controlada com angiografia ICG, micro-Doppler e monitorização neurofisiológica. Oferece uma solução permanente e o risco de reabertura é muito baixo; prefere-se sobretudo em aneurismas de colo largo e complexos, em aneurismas da artéria cerebral média e em aneurismas que se reabriram após a embolização. A sua desvantagem é que requer craniotomia e que a recuperação é um pouco mais longa do que com a embolização (geralmente 5-7 dias de internamento). O método que se escolhe é determinado em conjunto segundo o tamanho do aneurisma, a largura do colo, a localização e o estado geral do doente.