Um tumor cerebral não é uma única doença
Os tumores cerebrais dividem-se em primários (originados no cérebro) e metastáticos (disseminados a partir de outra parte do corpo). Entre os tumores primários encontram-se o glioma (astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma), o meningioma (cerca de 90 % benignos), o adenoma hipofisário, o neurinoma do acústico (schwannoma vestibular) que surge do nervo do equilíbrio e o linfoma. Os tumores metastáticos provêm mais frequentemente do pulmão, da mama, do melanoma e do rim e são muitas vezes multifocais. O plano de tratamento é elaborado de forma individual segundo o diagnóstico histológico (patologia), os marcadores genéticos (IDH, MGMT, 1p/19q) e o estado geral do doente. Por isso o diagnóstico de «tumor cerebral» por si só não é uma prescrição de tratamento.
O que significa «resseção máxima segura»?
O único princípio da cirurgia moderna de tumores cerebrais é proteger o tecido cerebral funcional saudável enquanto se remove o tumor. O volume de tumor removido influencia, sobretudo nos gliomas, a sobrevivência e o tempo de recidiva; a função preservada determina a qualidade de vida do doente. Uma resseção demasiado agressiva pode provocar perda de força ou da fala, enquanto uma resseção insuficiente pode levar a uma recidiva precoce. Entre as tecnologias que estabelecem este equilíbrio encontram-se o microscópio de alta ampliação, a neuronavegação baseada em RM/TC, a RM funcional e a tractografia DTI que mapeiam as vias motoras e da linguagem antes da cirurgia, a craniotomia em vigília quando necessária e a resseção guiada por fluorescência (5-ALA) que torna o tecido tumoral visível sob a luz nos gliomas. Nem todas estas tecnologias são necessárias em cada doente; a localização da lesão e a experiência cirúrgica determinam qual é utilizada.
Em que tumor a cirurgia é prioritária e em qual é uma alternativa?
Situações em que a cirurgia é a primeira escolha: um meningioma sintomático ou de crescimento rápido, um glioma numa localização ressecável, um adenoma hipofisário que causa perda de visão ou secreta hormonas (por via endoscópica transesfenoidal), uma metástase cerebral solitária com doença primária controlada e os tumores embrionários da infância. Pelo contrário, em alguns tumores a cirurgia por si só não basta ou é preferível uma alternativa: no linfoma (PCNSL) o tratamento não é a resseção, mas a quimioterapia e a radioterapia após uma biópsia; nos gliomas de localização profunda como os do tronco cerebral ou do tálamo destacam-se a biópsia e o Gamma Knife; em mais de cinco metástases preferem-se o Gamma Knife ou a radioterapia de todo o cérebro; num meningioma pequeno assintomático ou num neurinoma do acústico pequeno consideram-se a observação ou o Gamma Knife. A decisão é sempre multidisciplinar; o neurocirurgião, o neurorradiologista, o oncologista de radioterapia e o oncologista médico avaliam em conjunto.
O processo da cirurgia e a recuperação
Na fase de preparação são realizados um exame neurológico detalhado, uma RM com contraste e, se necessário, uma RM funcional e uma tractografia DTI, uma reunião multidisciplinar e uma avaliação anestésica. Na cirurgia o doente é posicionado segundo a localização do tumor; a maioria dos casos é operada sob anestesia geral, enquanto os tumores próximos de uma área funcional são operados acordado quando necessário. Basta uma rapagem o mais estreita possível dentro da linha do cabelo; rapar todo o cabelo raramente é necessário hoje em dia. Remove-se o retalho ósseo, abre-se a dura-máter, remove-se o tumor sob o microscópio com orientação por navegação e as camadas são fechadas uma a uma. O procedimento pode durar entre 2 e 8 horas conforme o tipo de tumor. Depois seguem-se geralmente 24 a 48 horas de cuidados intensivos e, em seguida, um internamento de 3 a 7 dias no total; o grau de resseção é avaliado com uma RM de controlo e, se o resultado da patologia o indicar, planeia-se um tratamento adjuvante (radio/quimioterapia).
Riscos e expectativas realistas
A cirurgia de tumor cerebral é uma intervenção major e os seus riscos devem ser falados com honestidade: hemorragia, infeção, um défice neurológico temporário ou permanente conforme a localização do tumor, edema cerebral que persiste alguns dias após a cirurgia e risco de convulsões. Estas taxas variam conforme a localização e o tamanho do tumor, a idade do doente e as doenças concomitantes; uma equipa experiente e um planeamento multidisciplinar reduzem notavelmente estes riscos. Os resultados diferem muito conforme o tipo de tumor: num meningioma benigno costuma ser possível um controlo a longo prazo, num glioma de baixo grau pode obter-se um controlo prolongado mas existe possibilidade de recidiva, e em tumores de alto grau como o glioblastoma o objetivo é prolongar o tempo preservando a qualidade de vida. Não prometemos um resultado garantido; as expectativas são partilhadas abertamente antes da cirurgia.