O que é a hidrocefalia e quantos tipos tem?
O LCR produzido diariamente no cérebro circula pelos ventrículos, passa à superfície do cérebro e é absorvido para o sangue pelas vilosidades aracnoideias. Quando se altera o equilíbrio entre produção e absorção, os ventrículos dilatam-se e comprimem o cérebro. Há três tipos principais: na hidrocefalia obstrutiva (fechada) há um obstáculo ao fluxo de LCR (estenose do canal, tumor, hemorragia); no tipo comunicante o fluxo é livre mas a absorção está alterada; a hidrocefalia de pressão normal (HPN) é um quadro tratável que se observa em idosos e cursa com a tríade de perturbação da marcha, incontinência urinária e demência (tríade de Hakim). Distinguir de que tipo se trata (com uma RM de fluxo de LCR quando necessário) é a base do plano de tratamento, porque o método de tratamento muda por completo conforme o tipo.
Sintomas: do lactente ao idoso
Os sintomas diferem conforme a idade. Em lactentes com a fontanela ainda não fechada podem observar-se um perímetro craniano de crescimento rápido, abaulamento da fontanela, vómitos, irritabilidade e desvio dos olhos para baixo (sinal do «sol poente»). Em crianças mais velhas e adultos destacam-se uma cefaleia intensa que se acentua sobretudo de manhã e se acompanha de vómitos, visão turva ou dupla, perturbação do equilíbrio e confusão. Nos idosos, o sinal mais precoce da HPN é a «marcha magnética», em que os pés parecem colados ao chão; a isto somam-se a incontinência urinária e o enfraquecimento da atenção e da memória. A importância da HPN reside em ser uma causa tratável de demência; por isso o diagnóstico correto é crítico.
Derivação ventriculoperitoneal (VP)
A derivação VP é um sistema de drenagem permanente que transfere o excesso de LCR dos ventrículos para a cavidade abdominal através de uma válvula e tubos, onde é absorvido de forma natural. O sistema é composto por um cateter ventricular, uma válvula que regula o fluxo e um cateter peritoneal. Prefere-se na hidrocefalia comunicante, na HPN e em muitos casos de lactentes/crianças ou quando a VET não é adequada. A sua vantagem é poder aplicar-se num amplo espectro de doentes e normalizar rapidamente a pressão; na HPN é notificada uma melhoria significativa da marcha e da função cognitiva numa parte importante dos doentes. A sua desvantagem é a dependência vitalícia do sistema e o aumento cumulativo ao longo do tempo de complicações como infeção, obstrução ou rotura; nestes casos pode ser necessária uma revisão da derivação.
Ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo (VET)
A VET é um método que, ao criar endoscopicamente um pequeno orifício (estoma) no pavimento do terceiro ventrículo, permite que o LCR ultrapasse a obstrução e se esvazie no espaço subaracnoideu natural, pondo em marcha o próprio mecanismo de absorção do corpo. Para ter sucesso, a obstrução deve estar abaixo do terceiro ventrículo e o mecanismo de absorção deve estar intacto; por isso a sua indicação principal são as hidrocefalias obstrutivas como a estenose do aqueduto. A sua maior vantagem é não deixar um corpo estranho no organismo, pelo que o risco de infeção da derivação é quase nulo, e oferece uma solução permanente quando tem sucesso. Em casos sem complicações, o procedimento dura 30-60 minutos e costuma bastar 1-2 dias de internamento. A sua desvantagem é não ser adequada para todos os tipos de hidrocefalia (não se prefere especialmente no tipo comunicante e na HPN), as poucas probabilidades de sucesso em lactentes pequenos e exigir experiência cirúrgica. A adequação tenta prever-se antes da cirurgia com ferramentas como a Escala de Sucesso da VET (ETVSS).
Que método para que doente e válvulas programáveis
A decisão é sempre tomada conforme o tipo de hidrocefalia e o doente. Na hidrocefalia comunicante e na HPN costuma destacar-se a derivação; na hidrocefalia obstrutiva, se for adequada, destaca-se em primeiro lugar a VET. Em lactentes com menos de um ano, dado que o sucesso da VET é baixo, costuma preferir-se a derivação. Quando se escolhe a derivação, o tipo de válvula também é importante: as válvulas de pressão fixa são adequadas para casos simples e padrão, enquanto as válvulas programáveis, ajustáveis de fora com um íman sem cirurgia, são valiosas sobretudo na HPN, em doentes com antecedentes de drenagem excessiva ou em doentes complexos que exigem várias revisões. A válvula programável é mais dispendiosa mas, com a indicação correta, aumenta notavelmente o sucesso da derivação. Na HPN, antes de decidir a derivação pode realizar-se um «tap test» (teste de evacuação de LCR) que ajuda a prever o resultado. Nenhum método garante 100 % de sucesso em cada doente; o nosso objetivo é escolher o método correto para o doente correto.